원격으로 실시한 반폐쇄성도훈련이 영유아 교사의 주관적 음성평가에 미치는 효과^*

1. 서론

음성을 전문적으로 사용하는 사람을 직업적 음성사용자(professional voice user)라고 하며, 직업적 음성사용자에는 교사, 가수, 아나운서, 성악가, 목사, 텔레마케터, 정치가 등이 해당한다(Irving et al., 1997). 직업적 음성사용자들은 음성문제를 경험하는 비율이 80%로 일반인에 비해 높다. 또한 이들은 생계 및 자기만족을 위해 음성을 부분적 또는 전적으로 의존해 사용하기 때문에 음성 오용(misuse)과 남용(abuse)이 발생할 수 있으며, 충분한 음성 휴식을 취하지 못한다(Wingate et al., 2007). 국내에서 교사 직업군을 대상으로 실시한 음성장애와 악화요인에 관한 연구에 의하면 교사 914명 중 820명(89.7%)이 자신의 음성에 문제가 있음을 인지하고 있었으며, 1개월 이상 음성에 문제가 지속된 경우가 161명(19.6%), 5년 이상 지속된 경우가 26명(3%)이었고, 이로 인해 이비인후과의 진료를 받은 경우가 330명(40%)이라고 하였다(Kim et al., 2004). 즉 직업적 음성사용자, 특히 교사들은 음성 오·남용으로 인해 음성문제 발생 비율이 높음에도 불구하고 음성문제에 적극적으로 대처하는 비율이 적다는 것을 알 수 있다. 교사 중에서도 영유아를 대상으로 하는 교사들은 영유아의 특성으로 인해 높은 음도와 강도로 음성을 사용하는 경우가 많다(Luce et al., 2014). 이로 인해 영유아 교사들의 음성문제 발병률은 높을 수밖에 없고, 음성문제는 이들의 말명료도를 감소시켜 영유아 교육에도 부정적인 영향을 미칠 수 있다(Pyo, 2008).

2019년부터 발생한 코로나바이러스감염증-19(Corona Virus Disease 2019, 이하 COVID-19)는 비말을 통한 감염의 위험률이 높아 기존의 면대면으로 실시되던 음성치료가 원활하게 이루어지기 어렵다. 이에 장소와 상관없이 비대면으로 언어치료를 진행할 수 있는 통신 기술과 의사소통 기술을 접목시킨 언어치료서비스로 원격치료(telepractice)가 대면치료의 대안으로 많은 관심을 얻고 있다(ASHA, 2021). 미국언어청각학회(American Speech-Language-Hearing Association, ASHA)는 원격치료가 대면치료만큼 효과적인 치료임을 여러 차례 증명하였으며, Allik et al.(2006)과 Brennan & Barker(2004)의 연구에서도 대상자들 대부분이 대면치료만큼 원격치료에 대해 높은 만족도를 보였을 뿐 아니라 전문가와 보호자도 기존의 치료보다 더 높은 만족도를 나타냈다.

원격치료를 이용한 음성치료로 발성 시 호흡, 발성, 공명의 하부체계의 문제를 통합적으로 접근하는 반폐쇄성도훈련(semi- occluded vocal tract exercise, SOVTE)을 적용할 수 있다. SOVTE는 대상자 스스로 자가훈련을 할 수 있기 때문에 원격치료를 통해 언어재활사로부터 적절한 훈련과 피드백이 이루어진다면 매우 효율적으로 수행될 수 있다. SOVTE는 성도를 부분적으로 폐쇄한 상태에서 발성하는 훈련법으로, 구강이 부분적으로 닫힐 때 후두의 위치는 낮추고 인두는 넓히며, 구강의 상태, 모양, 개방정도 등에 따라 다양하게 후두 상부를 좁혀 성문상압과 성문하압과의 차이를 발생시키며, 성대가 적은 노력으로 보다 효율적이고 경제적으로 진동할 수 있도록 한다(Titze, 2006). SOVTE는 후두 병변이 없는 성악가들에서 즉각적인 목소리 개선 효과가 있는 것으로 보고되고 있다(Fadel et al., 2016). 과기능적 음성장애 환자를 대상으로 한 연구에서도 첫 회기 음성치료 이후 다수의 대상자들에서 발성기관의 과긴장이 이완되고 청지각적으로 음성의 개선이 나타나 매우 유용한 음성치료 방법임을 시사하고 있다(Kim et al., 2019).

다만 음성치료를 원격으로 수행될 경우 음성개선 정도를 확인하기 위한 음성검사는 제한적이다. 대면으로 음성검사가 이루어질 때는 기기를 이용한 음향학적, 공기역학적, 후두내시경을 이용한 시각적 검사 등의 다양한 평가 방법이 있지만 원격치료에서 실시할 수 있는 음성검사는 대상자가 증상 개선의 정도를 주관적으로 평가하는 심리측정적 평가나 검사자가 산출된 음성을 듣고 평가하는 청지각적 평가로 제한된다(Pyo & Song, 2010).

주관적 심리측정적 평가는 대상자가 자신이 직접 느끼고 경험한 음성장애의 정도를 주관적으로 평가하는 방법으로, 객관적으로 평가된 음성문제의 정도와 차이가 있을 수 있으나, 자신의 음성문제가 일상생활에 미치는 영향을 평가할 수 있어서 실제 생활에서의 어려움 등을 파악하는 데 도움을 준다. 주관적 심리측정적 평가 방법으로는 음성문제가 대상자의 음성사용에 있어 장애라고 느끼는 정도를 측정하는 한국어판 음성장애지수(Korean voice handicap index, KVHI; Kim et al., 2007), 음성문제가 음성 활동과 참여에 제약을 미치는 정도를 평가하는 음성 활동 및 참여 프로파일-한국판(Korean version of the voice activity and participation profile, K-VAPP; Lee et al., 2016), 모음, 문장, 대화 등 발화 상황에서 음성 산출 시 드는 노력과 긴장을 평가하는 음성노력도 등이 있다(Baldner et al., 2015).

청지각적 평가로는 대표적으로 GRBAS 척도(Hirano, 1981)가 사용되는데, 1975년 일본음성언어의학회에서 이를 제안하였으며(Sohn, 2008), 모음연장발성, 문장 읽기, 자발화 등 다양한 상황에서 측정이 가능하다. 또한 구조가 단조롭고 평가항목이 적어서 쉽고 빠른 평가가 가능하다는 장점이 있다(Yoo et al., 2015).

앞에서 언급한 바와 같이 영유아 교사의 경우 음성 오·남용으로 인한 음성문제가 발생하는 경우가 많다. 이들의 음성은 단순히 의사소통의 수단을 넘어 중요한 직업적 수단이기 때문에 적절한 음성관리와 치료가 필요하다. 그러나 최근의 COVID-19와 같은 상황에서 대면으로 음성치료가 수행되기 어렵기 때문에 원격을 통한 비대면 치료가 대안이 될 수 있다.

이에 본 연구는 직업적 음성사용자 중 음성사용의 불편감을 경험하는 영유아 교사를 대상으로 일상생활에서 쉽게 적용할 수 있는 SOVTE를 원격으로 실시하여 이들이 주관적으로 느끼는 음성개선의 효과와 청지각적으로 평가된 음질에 미치는 효과를 살펴보고자 한다.

이에 연구문제는 다음과 같다.

2. 연구 방법

3. 연구 결과

4. 결론 및 논의

본 연구에서는 음성의 불편감이 있는 영유아 교사들에게 원격으로 SOVTE를 적용하였을 때 주관적으로 평가한 음성 문제와 청지각적으로 평가한 음질에 어떠한 영향을 미치는지를 살펴보고자 하였다. 이를 위해 영유아 교육시설에 근무하는 20–50세의 여성 교사 10명을 대상으로 4주간 화상 강의 플랫폼인 Zoom을 이용하여 원격으로 SOVTE를 이용한 그룹훈련을 실시하였고, 훈련을 실시하기 전과 후에 KVHI, K-VAPP, 음성노력도 및 G, R, B 척도를 평가하여 비교하였다.

원격 SOVTE 실시 전과 후의 대상자 자가 음성평가를 비교한 결과, KVHI는 총 점수(KVHI_TTL,)와 기능적 영역 점수(KVHI_F), 신체적 영역 점수(KVHI_P)는 유의미하게 개선되었다. 본 연구를 통해서는 직접 확인할 수는 없지만 선행연구(Kim, 2019)에서 제시한 바와 같이 SOVTE를 통해 발성 시 성대의 접촉면적이 증가하고 후두가 이완됨으로써 성대가 효율적이고 경제적으로 진동하였기 때문으로 판단된다. 이러한 결과는 언어치료학과 학생을 대상으로 튜브 발성의 SOVTE를 15분간 실시한 후에 주관적 음성평가를 실시한 결과, 음성사용의 불편감이 개선되었고 음질과 음성피로도 또한 개선되었다는 연구결과와도 일맥상통한다(Sonj et al., 2018). 즉 원격으로 실시한 SOVTE 활동이 영유아 교사들의 잘못된 음성사용으로 인한 문제를 개선시키는 데 효과가 있음을 알 수 있다. 다만, 정서적 영역 점수(KVHI_E)의 경우 일부 대상자가 추가 업무, 가사 등으로 본 연구에서 제시한 훈련 절차를 다소 성실히 수행하지 못했다고 보고함으로써 본인의 불성실한 훈련으로 인해 심리적인 측면에서의 효과가 나타나지 않았다고 판단한 것으로 보인다.

원격 SOVTE를 실시하기 전과 후의 K-VAPP를 비교한 결과, 총 점수(K-VAPP_TTL)는 유의미한 차이를 보인 반면, 활동 제약 점수(K-VAPP_ALS), 참여 제약 점수(K-VAPP_PRS), 하위문항Ⅰ(K-VAPP_Ⅰ), 하위문항Ⅴ(K-VAPP_Ⅴ)는 통계적으로는 유의미한 차이가 나타나지 않았다. 이는 10명의 적은 인원을 대상으로 하였기 때문에 K-VAPP를 하위영역으로 구분하였을 때 각 하위영역별로 점수가 크지 않기 때문에 원격치료 실시 전과 후의 통계적인 유의성을 나타내지 못한 것으로 보인다.

SOVTE 실시 전과 후의 음성노력도는 통계적으로 유의미한 차이를 보였다. 이는 SOVTE를 통해 성대 진동 시 음성효율성이 높아짐으로써 발성에 요구되는 노력이 감소하였음을 의미한다. 이는 기존의 선행연구와도 유사한 결과를 보여준다(Chae et al., 2019).

원격 SOVTE 실시 전과 후의 청지각적 평가는 G척도, R척도, B척도 모두 통계적으로 유의미한 차이가 없었다. 이는 SOVTE가 성대를 규칙적으로 진동하는데 도움을 주어 음질이 향상된다는 메타분석 결과(Kim, 2019)와는 다르게 나타났는데, 이는 본 연구에 포함된 대상자들의 대부분이 원격 SOVTE 훈련 전 G척도로 평가된 음질이 1.5점에서 훈련 후 1점으로 감소하여 임상적으로는 감소하였으나 대상자의 수가 적어 통계적인 유의성이 나타나지는 않은 것으로 보인다.

본 연구는 원격치료의 물리적인 한계로 SOVTE 실시 전과 후의 대상자 자가 음성평가와 청지각적 평가만을 진행하였다.

주관적 심리측정적 음성평가는 직업적 특성, 목소리에 대한 민감도, 심리적 요인 등 평가자의 다양한 주관적 요소에 의해서 달라질 수 있다. 교사들에게 보고되는 음성 문제의 발생 빈도는 객관적 평가의 경우 4.4%에 불과하였으나 주관적 평가의 경우 90%에 이르는 등 주관적 심리측정적 음성평가와 객관적 평가 사이에 낮은 일치율을 보여(Marks, 1985) 객관적인 수치로 음성의 특징을 정확하게 파악하기 위해 음향학적 평가나 공기역학적 평가와 같은 객관적인 평가를 함께 실시할 필요가 있다.

본 연구는 대면으로 진행되어 오던 음성치료의 모든 과정을 원격으로 진행하였다. 그러나 대상자의 적극적인 참여를 기대하기 어렵고, 직접적인 만남의 부재로 인해 호흡이나 자세교정 등을 직접 중재하기는 어렵다. 이에 후속 연구에서는 원격으로 음성치료를 제공할 때 대상자들의 적극적이고 꾸준한 참여를 유도하고, 대상자에게 충분한 정보를 제공할 수 있는 방법을 고안할 필요가 있다.

마지막으로, 청지각적 평가는 대상자들이 각자 소지한 스마트폰을 이용해 녹음한 음성을 사용하여 평가하였다. 그러므로 내장된 녹음기와 스피커의 성능과 상황에 따라 실제 음성과의 차이가 존재할 가능성을 배제할 수 없다. 스마트폰 녹음기를 이용하여 음성을 평가한 선행연구에 따르면 스마트폰 녹음 시 소음(50dB 이상)에 민감하게 반응하며, 일부 스마트폰의 경우 신호 처리과정에서 생기는 변화가 결과에 영향을 미친다고 하였다(Lebacq et al., 2017). 이러한 문제를 방지하기 위해 본 연구에서는 대상자들에게 최대한 조용한 환경에서 녹음하도록 요청하였다. 후속 연구에서는 통제된 환경에서 녹음 시에만 연구자와 대상자들이 만나 실제 음성을 평가하거나 녹음 장비를 통일하여 대상자 간의 발생할 수 있는 차이를 배제하는 것이 바람직할 것이다.

위의 결과를 종합해 볼 때, 음성에 불편감이 있는 영유아 교사들에게 원격으로 SOVTE로 음성치료를 실시하였을 때 교사들이 지각하는 음성의 불편감이 감소하였다. 이는 원격 음성치료가 대상자들의 음성 개선의 효과가 있다고 지각하는 데 도움을 준다는 것을 알 수 있다.